六ヶ所村乳幼児等医療費受給資格変更（消滅）届

	
申請年月日	
年　　　　 月　　　　 日	

六ヶ所村長　様	
申請者	
住所	
六ヶ所村大字　　　　字	

	
(フリガナ)	

下記のとおり届出します。	
	
氏名	

	
	
電話番号	

	
	
生年月日	
年　　　　 月　　　　 日	

住所	
変更前	
六ヶ所村大字　　　　字	

変更後	
六ヶ所村大字　　　　字	

変更年月日	
年　　　　 月　　　　 日	

氏名	
変更前	

	
変更後	

	
変更年月日	
年　　　　 月　　　　 日	

加入保険	
変更前	
種別	
	
記号	

	
	
保険者	
	
番号	

	
変更後	
種別	
	
記号	

	
	
保険者	
	
番号	

	
変更年月日	
年　　　　 月　　　　 日	

振込金融機関	
変更前	
銀行名	
	
銀行	
口座番号	

	
	
支店名	
本店・	
支店	
口座名義	

	
変更後	
銀行名	
	
銀行	
口座番号	

	
	
支店名	
本店・	
支店	
口座名義	

	

	

消滅	
消滅事由	
１．他の市町村に転出した	２．父母が婚姻を解消した

３．父または母が婚姻した	４．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	

消滅年月日	
年　　　　 月　　　　 日	

※届出の際は、乳幼児等医療費受給資格証を添付してください。
※口座の変更を希望する場合は、変更後の振込口座通帳またはキャッシュカードの写しを添付してください。
※振込金融機関は、申請者名義のものに限ります。